慢性鼻窦炎、鼻息肉治疗的三步曲

　　慢性鼻窦炎、鼻息肉，是耳鼻咽喉科一种常见病、多发病。病如其名，这是一种慢性病。医学上对于大部分病程超过三个月的疾病，定义为慢性病。慢性鼻窦炎也是这样。最常见的病因，如反复发作急性鼻窦炎治疗不好的、鼻腔结构异常致鼻窦口堵塞的等。这些病因也都具有慢性病的特点。因此，我们要知道第一个特别重要的事儿，就是：这个慢性病，我们该怎么治疗。相信看完这篇文章，您自然会知道问题的答案。

　　一、什么是鼻窦和鼻窦炎?

　　人的头部共有四组鼻窦，分别是：额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦。他们是颅骨中的含气空腔，均有通道与鼻腔相通，可以减轻颅骨重量，并有参加声音共鸣等作用。他们的位置见下图。

　　上图中，每个颜色代表一组

　　鼻窦，两图分别是正侧位所见各鼻窦位置。

　　鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病。感冒期时，很多人都会伴发轻重不等的鼻窦炎，感冒后期流黄涕可能就是因为一过性的急性鼻窦炎引起的。但大多数人可以自行修复并恢复正常。

　　但少数人就没这么幸运了。他们因为反复发作急性鼻窦炎、鼻腔结构异常、过敏等等因素，就会逐渐进展为长期发作症状的鼻窦炎，即慢性鼻窦炎。

　　临床上它通常有四个常见的局部症状：鼻塞、粘涕或粘脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。并不是所有的慢性鼻窦炎患者都同时具备上述四个症状，也不是出现了上述症状就一定是慢性鼻窦炎。还需要结合患者的症状、医生的检查以及CT等影像学检查方能最终确诊。

　　上图为CT所见各鼻窦情况，无明显炎症改变，红色标记处为颌窦开口，与鼻腔相通。

　　上图为右侧(CT处上左侧为患者右侧)鼻窦炎CT所见。与正常的左侧明显不一样。

　　目前将慢性鼻窦炎临床上分为两类：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻窦炎伴鼻息肉。另外，还有病理分型，我们这次就不详细介绍了。

　　二、什么是鼻息肉?

　　鼻息肉病因不明，有多种学说。但有一点很明确，长期炎症刺激，可导致鼻腔鼻窦粘膜肿长增生，呈息肉样改变，并最终形成鼻息肉。所以，医生一发现有鼻息肉，就会说有慢性鼻窦炎。

　　鼻息肉可以堵塞鼻窦开口，加快炎症进展，故可理解为慢性鼻窦炎伴鼻息肉较为炎症，多需手术治疗。

　　三、慢性鼻窦炎/鼻息肉应该如何进行规范的治疗?疗效如何?

　　这是本文的核心内容，也就是我们要谈的三步曲。

　　第一步：药物治疗

　　常用药物包括：

　　1，激素治疗：糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿等作用，是慢性鼻窦炎治疗体系中最最重要的药物，包括鼻部喷雾及全身用药。其中鼻用糖皮质激素是一线首选药物。

　　2，口服有抗炎作用的抗生素(消炎药)：临床上通常选择大环内酯类抗生素，推荐小剂量长期口服使用。作用主要为抗感染、减轻粘膜炎症。常用药物为克拉霉素等。但高血压糖尿病等疾病患者，必要严格在医生指导下用药，以免发生危险。

　　3，抗组胺及抗白三烯药物(通俗的抗过敏药物)：包括抗组胺药物(氯雷他定、西替利嗪等)和抗白三烯药物(孟鲁司特钠)，一般仅对合并过敏的患者使用。

　　4，粘液促排剂：主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用，以使分泌物排出鼻窦，减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。

　　5，收缩鼻腔血管药物及中药治疗。

　　6，粘液促排剂：主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用，以使分泌物排出鼻窦，减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。

　　通过上述常规药物的足疗程治疗，一些轻度慢性鼻窦炎/鼻息肉患者可以因此获得治愈，从而免于后续治疗。

　　有两种特殊情况下可以减少用药时间或更改用药方式：(1)鼻息肉已经长满，甚至快要长出鼻腔，鼻腔完全堵死。这种情况下，鼻喷激素无法喷入鼻腔鼻窦发挥作用，因此无法使用。临床上会更改为口服激素治疗，为了避免长期口服带来的副作用，我个人喜欢缩短术前的口服激素使用时间，通常为一周左右。这类病人鼻腔已完全无法呼吸，每日口呼吸造成口腔干燥，非常痛苦，因此没有必要循规蹈矩的要求病人用药三月，因为即便用够时间，鼻息肉也无法消失，症状也无法改善。(2)医生判断为中重度的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者无法通过药物治疗彻底根治的。对这部分患者，临床医生为了增加患者的依从性，减轻患者的肝肾负担，可能会选择缩短用药时间，然后直接进入第二步治疗。但我个人推荐用药时间不短于一个月。

　　第二步：手术治疗

　　对伴有鼻息肉的患者，术前仍需“突击用药”，主要指增加短时间的口服激素治疗。我一般让患者在术前应用一周，以明显减轻鼻腔内炎症反应，减少术中出血，给术者一个更加清晰的手术操作视野，减少手术并发症的出现。

　　手术目前均采用微创入路，即鼻内镜手术。表面无切口，均于内镜下在鼻腔鼻窦内操作。可以说，近三十年是我国的鼻内镜外科技术飞速发展的时代。目前我国顶级医院的鼻内镜手术水平已经达到国际先进水平，甚至在某些领域已经开始逐渐引领世界潮流。作为中国的鼻科大夫，对此是非常自豪的。

　　手术理念的转变：数十年前对于鼻窦炎认识不全时，认为应该通过手术刮除病变粘膜。而实践最终告诉我们这种理念非但无法治愈鼻窦炎，反而会造成鼻窦骨质增生，自身引流功能丧失等后果，造成症状无法改善。因此现代鼻科手术早已抛弃这种理念。现在的手术是怎么做的呢?我常跟我的手术患者打比方：鼻窦就像个大葫芦，口小腔大，之所以会得鼻窦炎，是因为本身就小的口因为反复感染、天生结构异常、过敏等原因变得更窄了。葫芦里面每天都会分泌大量粘液(鼻涕)，而这些分泌物一旦无法通过小小的葫芦口排出，就会长期堆在鼻窦腔里，引起感染、粘膜肥厚病变，甚至导致鼻息肉形成。因此手术目的其实也非常简单，就是把葫芦口扩大，让里面的粘液可以顺利排出，同时可以让后续治疗的药物顺利到达鼻窦粘膜，就达到了鼻窦炎手术的最主要目的。

　　在过敏性鼻息肉鼻窦炎或难治性、复发性鼻窦炎鼻息肉手术中，使用鼻窦激素药物支架，可明显减少复发!

　　第三步：术后定期换药和长期用药

　　这一步才是慢性鼻窦炎的核心治疗，而前两步，实际上都是为了这一步在做铺垫。通过第一步的用药，减少术中的出血让手术得以顺利进行;再通过第二步手术去除息肉，开放鼻窦引流，得以让术后的药物顺利通过宽敞的引流通道到达鼻窦内的靶区粘膜。因此我们知道，前两步做的不到位，第三步的核心治疗就不能发挥最大作用。

　　因此，我在术前谈话时常对我的患者提出要求：必须按照我的要求坚持术后用药，并定期回门诊找我复查并清理鼻腔，短则两年，长则终身。如果做不到这两点，我宁可不做这台手术，因为做了也没用。让我欣慰的是，95%以上的患者，在进行这样的说明和沟通后，他们都可以做到上述两点，因而获得非常好的疾病转归。

　　复查换药都做些什么呢?主要是在内镜下清理术后术腔内的止血材料、干痂以及血块，让鼻窦粘膜尽快完成自我修复。为什么要持续那么久?因为鼻窦粘膜在术后3-6个月内会短暂丧失自己的部分引流功能，导致部分分泌物无法从鼻窦内排出。这时就需要医生在内镜下帮助清理。

　　达到了换药的要求，还要按医生的要求定期用药。用药的类型和方法同第一步的术前用药基本相同，仍以鼻喷激素最为重要，通常需要应用3-6个月。另外因为鼻腔内痂皮和血块的形成，鼻腔冲洗也具有很重要的治疗作用，需要术后长期应用，推荐每日4-6次，每次不少于200ml。除步骤一的用药外，部分病人会有额外的用药，见下文。

　　为了方便患者随访，我“擅自”把慢性鼻窦炎分成了三种类型，在术前告知患者，让患者对号入座，明确他们自己需要随访的时间及用药方式。这一分类方法并没有文献和书籍的证据支持，完全是我个人的经验之谈，因此仅作科普用。

　　第一种是潴留型。主要指因鼻窦口引流不畅，导致窦内堆积大量脓液、真菌球，引发症状。粘膜病变不重，没有形成严重的息肉性病变。这种类型预后非常好，复发率小于1%。复查换药通常持续2年。前3个月复查4-5次，以换药为主，而后间隔6-12个月一次即可，通常已不需要换药，仅做观察。总共需要复查6次左右。术后用药同术前，可缩短口服用药时间，鼻喷激素持续3个月即可，冲洗持续3-6个月。

　　第二种是“非过敏性鼻息肉型”。这种息肉预后也比较好，复发率小于5%，也有中心报道在10%-20%。复查时间基本同上，总共需要7次左右。术后用药同术前，鼻喷激素和冲洗持续6个月，口服药物根据情况，持续1-3个月不等。期间根据恢复状况，可能会增加少量短期的口服激素。

　　第三种是最棘手的“过敏性鼻息肉型”，号称“鼻息肉中的战斗机”。这种患者还有很大一部分会合并哮喘，是目前世界鼻科界公认的最难控制的慢性鼻窦炎，而且发病率并不低。这种类型的患者，在术后需要终身随访。意思是，2年内同上随访，而且会更加频繁，可能需要10次甚至更多次。2年后每1-2年复查一次，并且一旦出现鼻窦炎的相关症状，要随时复诊用药控制。即便如此，这种息肉的复发率仍然高达80%以上，甚至有些顶级中心的复发率达到了95%。因此终身随访是必须的，即时复诊用药，可以极大的减少二次手术率。用药方面，除了术前所用药物之外，几乎都需要增加口服激素控制粘膜水肿及复发。短则口服1个月，长则低剂量维持半年。此外在冲洗液中，亦需要加入激素局部冲洗。现在已有部分学者将这类鼻息肉列为同高血压糖尿病一样的慢性病，建议进行终身管理。

　　图A.“过敏性鼻息肉型”患者术后3个月，术腔大致恢复正常，仅残留轻度粘膜肿胀。此时鼻窦炎症状全部改善，嗅觉基本正常。

　　图B.患者术后1年，过敏发作，患者自觉嗅觉下降1月复查，可见术腔内粘膜明显肿胀。开始“突击用药”治疗。

　　图C.用药2周后复查，可见肿胀明显消退，嗅觉基本恢复正常。免于二次手术治疗。

　　看到这里，大家都应该已经发现，手术绝不是治疗慢性鼻窦炎的终点，而仅仅是个开始。彻底明白这一点，做到按时随访，并且学会自我管理这一疾病的患者，才能获得最好的治疗，将复发率、二次手术率降到最低。

　　结语：

　　淮安二院耳鼻喉科数十年来常规开展各种鼻科手术，我们的目标：“让我们的患者一生只做一次鼻窦手术”。这一愿望的实现，需要医学技术和理念不断进步，需要医生不断精进手术技术、需要患者重视认识自身的疾病，需要医患共同努力、相互配合、相互信任。相信终有一天，我们能共同摆脱这一疾病带给我们的困扰。

　　省级临床重点专科内容，怀德教授团队多年来一直专注于鼻腔鼻窦、鼻颅底疾病诊疗技术临床研究，尤其难治性、复发性鼻窦炎伴鼻息肉等各种鼻腔鼻窦、鼻颅底疾病。获得淮海科技奖一等奖，淮安市科技进步二等奖，淮安市医学新技术引进一等奖等奖项。