病例分享——真性红细胞增多症

　　周某某，女，74岁，退休职工。2022年6月19日初诊。

　　患者于2007年在单位组织职工体检时发现血脂、血粘度、血尿酸增高明显，当时因无不适而并未引起重视，其后数月时发头晕且作胀痛、耳鸣、目糊，肢体麻木，乏力易倦，动 则易汗出，再查血常规中主要指标也异常。血压180/100 90mmHg.在市XX人民医院就诊多次，相关血检指标仍处于高值，即赴苏州某医院经多项检测结果诊断为真性红细胞增多症，给予干扰素300万μ/次，隔日1次，皮下注射治疗，同时给予对症处理。经持续用药年余，用之则血检指标可降，停则复升，且因经济负担较重，经人介绍来顾师处诊治。诊得患者头昏胀痛，四肢麻木，乏力易倦，动则汗出。面色少华，形瘦。观其手掌大小鱼际呈暗红色， 双眼结膜充血，口腔粘膜散见细小红点。查脾肋下可触及。测血压120/80mmHg (已服降压 药)。今日来诊时带来市xx人民医院所查的血常规报告: WBC 12.34* 109/L，RBC 6.02*1012/L, Hb 164g/L, PLT 439*109/L,诊见舌质紫暗，苔薄白。脉沉细弱。此因气阴亏虚，瘀血内滞使然。治当益气滋阴养血，活血散瘀。处方:生黄芪30g,太子参10g,生地15g, 玄参10g,玉竹15g.石解15g， 当归12g.川弯10g.丹皮、丹参各15g.桃仁10g.炙地龙20g,生山植15g,积壳10g,葛根30g,水蛭10g川牛膝20g.取6剂，每日1剂，水煎服，日服3次。嘱忌食辛辣食品。

　　二诊(2022 年6月26日):患者服上药期间已停用西药。经中药治疗现头昏胀痛减轻，手足已不麻木，二目亦不充血。今测血压120/70mmHg.诊见舌质暗红，苔薄白。脉沉细小 弦。今查血红细胞5.85*1012/L,血红蛋白153g/L,血小板385*109/L.上方服后初见疗效，今仍取上方加赤芍20g,玄参增至15g.续取6剂，煎服法同初诊。

　　三诊(2022 年7月10日):近来未作头昏胀痛，乏力减轻，汗出已少。观其双手掌大小鱼际已复正常肤色。今用处方:太子参15g，当归12g,生地15g,天花粉15g,石斛20g, 赤芍、白芍各20g,丹皮15g,川芎10g， 桃仁10g， 红花8g, 炙地龙15g,丹参15g,葛根 15g,水蛭10g. 取6剂，续服。

　　四诊(2022年7月17日):刻觉口干咽燥咽痛，大便燥结难解，2-3日一行。观其舌质 紫暗，少苔。脉细小弦。今将三诊方加玄参I5sg. 牛势子15g.决明子20g.取10剂，续服，服法同初诊。

　　五诊(2022年7月24日):服上药期间，自觉肠鸣，偶作腹痛，大便日行2-3次，质溏软。但觉精神振作，纳谷增多，两胁肋稍作胀痛。舌质暗红，苔薄白。脉细小弦。测血压 110/70mmHg. 昨日复查血常规中: WBC 4.28X 10/, RBC 5.6X 10'2/L, Hb 152g/L, PLT 249 x10/L。今拟处方:柴胡10g,当归12g， 天花粉15g，生地10g,象贝母10g,赤芍白芍 各25g,连翘10g，川芎10g,桃仁10g, 红花10g,丹皮、丹参各l5g,石斛15g,葛根15g,鸡血藤30g，川牛膝15g，水蛭l0g.取20剂，每日1剂，煎服，日3次。

　　六诊(2022年8月14日):近阶段已无明显自觉症状。观其口腔粘膜未见红色点状出血。 舌质暗红，苔薄白。脉细小弦。昨日复查血常规: WBC 4.76X 10%/心，RBC 4.46X 10l2/L, Hb 149g/L, PLT 257X 10/L。今仍用五诊方，去丹皮、白芍、鸡血藤、川牛膝，加黄芪30g,灵芝20g，红景天30g,绞股兰30g.取20剂续服，以求巩固疗效。

　　2024年4月2日，患者因纳谷不振，睡眠多梦不实而来就诊。顾师特追询患者原病状况，患者恳切回答:自从2022年经中药治疗后，此病未再复发，且经多次检查血常规、血脂、血尿酸、血黏度等，各项数值均正常，平素也无原发病症出现。

心得体会

　　此例治案当时虽未经我亲诊过，但由于此病临床较为少见，且来求中医诊治者更少，又因本例经中医药治疗效果显著，可谓病症基本治愈。因此，顾师特让我对此病例加以整理、小结，以备今后参考。综观此案，所现病症有如下特征:①病程中常有头昏胀重作痛，眩晕，肢麻，乏力，汗出，目视昏糊等症状:②可见手掌、口腔粘膜、舌体有瘀斑、出血点等:③眼结膜充血，脾轻度肿大，胁肋胀痛等;④查血常规中白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板显著增高，血脂、血黏度、血尿酸增高:⑤有高血压病史等。从本例患者上述症状和体征看，基本符合真性红细胞增多症之诊断，且在苏州血液病研究所得以确诊。分析顾师治此例所用治法方药，始终围绕益气养阴补血、清营凉血、活血消瘀等治法来选方用药，先后用过当归补血汤、清营汤、桃仁四物汤、复元活血汤等方加减。方中益气补虚药则用黄芪、灵芝、红景天、太子参:滋阴增液养血选生地、玄参、玉竹、石斛、天花粉、当归、白芍等;清营凉血取连翘、丹皮、绞股兰、生地、玄参等:活血化瘀通脉防栓塞，则用丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、炙地龙、葛根、生山植、川牛膝、水蛭、鸡血藤等:用柴胡、积壳、象贝母疏肝散结、消减脾脏肿大。我从各诊所用方药分析，顾师治此病是将滋阴补虚，清营凉血、活血消瘀等法及方药贯穿整个治程之中。如此复杂疑难重症，凰经西医干扰素等治疗也少疗效，转用中医药调治，共服药68剂，诸症即得平息，且多次作血液相关检测也已恢复正常，如此少见病例确实值得我总结，以备日后借鉴。

顾师点评

　　真性红细胞增多症(简称“真红”)，是-种病因来明的以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增生性疾病。临床可见皮肤粘膜红紫、脾肿大和血管及神经系统症状。并见红细胞和全血容量绝对增多，血脂、血粘度、血尿酸等增高，常伴白细胞和血红蛋白、血小板增多。本病中老年人发病较多，以50岁-60岁为发病高峰，也有少数青少年发病的。西医治疗主要是化疗以抑制造血功能，但有副作用，疗效不理想，还有用放血疗法，近年又有用干扰素治疗等。本病属中医“血证”等范畴。中医对此病辨治在急性发作期多从肝热血瘀入手，用龙胆泻肝汤合桃仁四物汤加减治之。而在慢性阶段则从气阴两虚，血热瘀滞辨治，突出以“滋阴补虚"和“活血化瘀”为主要治法。我认为治此例获效的关键是在益气养阴的基础上，突出凉营、活血、通瘀治法的应 用.在方药上突出生地、玄参、 天花粉、石解:丹皮、连翘、绞股兰:赤芍、桃仁、炙地龙、水蛙、葛根等药物的选用，并贯穿于整个治程之中，凸显了治疗本病的主法、主方、主药， 故能取得显著的疗效。我认为这些治法方药的应用，蕴藏着这么些医药理论内涵: 对于慢性真性红细胞增多症患者来说，多发于中老年人，他们本已气阴亏虚，故气虚、阴液不足是本病的病理基础，再因气虚运血力弱，血在脉道中运行缓慢则易使血液粘和瘀滞:阴液不足 一方面易生内热， 灼耗阴血，亦易致瘀:另一方面会使血易稠厚而黏性增高，血中红细胞、血红蛋白、血脂等处于浓粘滞聚状态，血小板也易于聚积致察而使脉道栓塞不畅。基于这些病理变化，因此，治此病症，应当益气助推血行:滋阴可稀释血液，而使红细胞、血小板等不再不看不看不聚，在此基础上更用活血通脉之品，使瘀滞去，脉络畅，气血和顺，则病症除已!这就是我辨治此病的主要思路，可在今后诊治此病时再予验证之。