病例分享——不孕
陈某，女，职员，29岁，于2022年07月10日初诊。
患者婚后3年，至今未孕，曾予中药治疗，Lmp2017-07-02(用黄体酮后)，经期第5日用cc促排卵治疗现经期第13天，白带量稍增多，今日B超示：内膜0.4cm，左侧卵泡1.2×1.5cm，舌质略暗红苔薄白，脉沉细弦。证属肝肾亏虚，痰浊内停，胞宫失养。治宜补益肝肾，养胞助孕为主。处方熟地12g，菟丝子30g，杜仲20g，鹿角霜20g，紫石英40g先煎，枸杞子15g，炒枳壳10g，皂角刺12g，制首乌12g，郁金12g，取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
二诊(2022-07-21)服药后，B超示卵泡发育成熟，予HCG注射后内膜0.8cm近期无不适感，舌质暗红苔薄白脉沉细弦，治宜养胞调经为主。处方：炒党参15g，炒杜仲20g，菟丝子30g，淮山药20g，川断20g，桑寄生15g，炒白术15g，炒白芍15g，黄芪30g，苏梗10g，麦冬12g，砂仁6g后下，石斛20g，取10剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
三诊(2022-08-04)今日经按期来潮，经前乳胀，小腹有坠胀感，经色略暗，舌质略暗红苔薄白脉沉细。熟地12g，法半夏10g，茯苓30g，川芎10g，枳壳10g，郁金15g，鸡血藤15g，浙贝母12g，桃红各10g，炒赤芍10g，益母草30g，麦冬10g，取5剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
四诊(2022-08-07)经上治疗，今日血检示HCG497.1mol/L，孕酮36.72ng/ml，自觉小腹隐痛不适，阴道流血不多。舌质暗红苔少，脉细滑，证属肾气不足，胎元失养。熟地15g，炒杜仲20g，阿胶10熔化g，苎麻根20g，炒白术芍各15g，山药20g，炒党参15g，陈皮10g，山萸肉15g，取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
五诊(2022-08-14)服药后近日自觉腰酸不适，阴道出血未作，昨日B超示1.3×0.8cm，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。上方加苏梗10g，砂仁6g后下，取10剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
六诊(2022-08-21)近10日未见阴道流血，无腹痛腰酸，无呕吐，今日B超示：孕囊2.5×1.4cm，胚芽0.4，心芽搏动，舌质暗红苔薄白脉沉细滑，治宜补肾安胎为主，处方熟地12g，炒杜仲20g，炒山药20g，桑寄生15g，川断20g，炒白术芍各12g，阿胶10g熔化，苏梗10g，菟丝子30g，陈皮10g，麦冬10g，取10剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
心得体会：
不孕症指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居两年而未受孕者。其中从未妊娠者称为原发不孕，有过妊娠而后不孕者称为继发不孕。是一种世界性的妇科常见病，近年来由于环境恶化、生活节奏加快、饮食结构改变等原因，发病率有明显上升的趋势。为引起重视和及早治疗，许多学者认为不孕症的诊断时间应以一年为限。
中医关于不孕症的病名首见于《素问·骨空论：》“督脉为病⋯⋯其女子不孕”。素问·上古天真论》指出：“肾者，主水，受五脏六腑之精气藏之。”指出肾中精气是生殖之源。《医学衷中参录》所言，“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能荫胎。”现代医家以中医基础理论为指导，根据宏观及微观辨证，结合现代医学理论和临床经验，认为“肾为先天之本’’，“肾主生殖”，女性一生的生殖活动都在肾的主宰之下。卵子是生殖之精，藏于肾，其发育成熟与肾精充盛密切相关，而冲任气血和畅则是排卵的条件。肾精亏损，冲任不充;肝气郁结，冲任失于疏泄;气血瘀滞，冲任受阻;脾虚痰浊内生，壅塞冲任胞脉均会导致排卵障碍。可见本病病机与肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀有关。
本病患者，未避孕三年未孕，平素白带量多，舌质略暗红苔薄白，脉沉细弦。证属肝肾亏虚，痰浊内停，胞宫失养。治宜补益肝肾，养胞助孕为主。方用毓麟珠加减，毓麟珠方出自《景岳全书・妇人规》，紫石英以温补肾阳，鹿角胶补肾益精，治肾气不足;杜仲补肾，虽温而不助火;菟丝子守而能走，平补肾中阴阳;熟地黄生精血，滋肾水，补益真阴。枸杞子、何首乌补肝肾之阴，皂角刺祛湿，郁金、枳壳行气活血。诸药合用，兼补肾中阴阳，补而不滞，化生肾气。
二诊时，患者卵泡已经成熟，经后卵泡期是阴长阳消的时期，阴长奠定物质基础。因行经期的排泄，此期多易出现血、阴、精的不足而影响卵泡发育成熟的病理状态。故此期治疗当以滋阴养血为要，顾护心脾肾。方中用菟丝子，川断，桑寄生，杜仲补肾，白芍，麦冬，石斛养阴生津，砂仁、苏梗理气。
三诊时患者经来潮，经前乳胀，小腹有坠胀感，加用活血之川芎、郁金、桃仁、红花、赤芍。四诊时患者已受孕，但阴道少量出血，舌质暗红苔少，脉细滑，证属肾气不足，胎元失养，方用胎元饮加减，其中党参、白术、益气健脾，杜仲补益肝肾，固冲安胎;阿胶补血止血，滋阴补肾;苎麻根清热安胎止血，白术、阿胶、苎麻根被历代医家称之为安胎圣药;白芍、熟地黄滋阴养血;山萸肉、山药补益肝肾，佐陈皮理气和中，使熟地黄补而不滞。诸药合用，补肾益气，固摄冲任，养血止血。服药后患者阴道出血未作，B超可见胎心胎芽，继予补肾安胎，以固疗效，方用寿胎丸加减，菟丝子、续断补肾系胞，益气固胎;杜仲补益肝肾，固冲安胎;阿胶补血止血，滋阴补肾;桑寄生养血补肾安胎，白芍、熟地黄滋阴养血;佐苏梗、陈皮理气和中诸药合用，具有益气养血，固冲安胎之效。
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