病例分享——过敏性紫癜
郭某，男，15 岁，学生，2022年10月27 日初诊。
患儿近3个月来皮肤反复出现紫癜，前医诊断为过敏性紫癜。给予激素治疗 8天，用药则紫癜消，停药复出。为求中医治疗而来我院，诊断为“紫斑;过敏性紫癜性肾炎”。症见皮肤紫癜，不痒，大便日一行，紫癜出则胃痛，紫癜消则痛止。查其双下肤皮下出血，咽部充血，舌质红，苔薄白，诊其脉滑数。尿常规： Rt:Pr( + );BLD( +++ );RBC10～15个/HP。此为毒热蕴结，迫血妄行之紫斑，法当清热解毒，凉血止血，以犀角地黄汤合小蓟饮子治疗。处方：水牛角10g，生地黄15g，麦冬15g，紫草 15g，牡丹皮 15g，侧柏叶 20g，茜草 20g，仙鹤草 30g，白茅根 30g，小蓟30g，蒲黄 15g，白芍20g，玄参 15g，金银花30g，连翘 20g，甘草15g。取14剂，每日1剂，水煎服，日服3次。嘱其忌海鲜、鸡蛋等，避免外感。
二诊(2022-11-08) ：服药后，紫癜未出，晨起服药后胃脘不适。舌质红，苔薄白，脉滑。尿常规:RBC10～15个 /HP;BLD( + + )，Pr(-) 。病人脾气虚，胃中寒，佐以健脾温中之剂投之。上方加白术15g，茯苓15g，砂仁6g，陈皮10g。取14剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
三诊(2022-11-22)：近日稍有皮肤紫癜新出，色淡红，散在分在，较以前少。舌质红，苔薄白，脉滑。尿常规：RBC24～30个/HP，BLD( + + + )，Pr(-);WBC2～4个/HP。拟于清热凉血治标的基础上，益气养血治本。方拟小蓟饮子合黄芪建中汤。处方：侧柏叶20g，藕节20g，小蓟30g，白茅根30g，生地黄15g，蒲黄20g，仙鹤草 30g，地榆 20g，牡丹皮 15g，黄芪 30g，白芍 15g，当归 20g，甘草 15g。取14剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
心得体会
本病属于中医血证中的“紫斑”、“葡萄疫”的范畴，初期多为血热妄行，属于实证。《济生方·血病门》曰:“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热”。故治以清热解毒，凉血散瘀。也即叶天士所言:“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。叶天士之所以强调“散血”，一方面针对血分证中的热瘀病机，另一方面也为了避免凉血之品过于寒凝有碍血行，导致留瘀之弊。由本验案可以看出，毒热蕴结，迫血妄行为发病的关键。毒热迫血妄行，损伤脉络，血溢于脉外，渗于肌肤，则发为皮肤紫癜;毒热循经下侵于肾，损伤脉络，而见尿血;毒热上攻于咽部，则咽部充血;舌质红，苔薄白，脉象滑数，为热盛之象。脉证合参，属实证热证。因此，本着治病求本的原则，方中用水牛角、生地黄、紫草、牡丹皮、侧柏叶、仙鹤草、白茅根、小蓟清热凉血;、金银花、连翘清热解毒;茜草、海螵蛸、蒲黄止血;为防血止留瘀，方中蒲黄、当归、茜草、仙鹤草、白茅根、紫草又具有理血滞、散瘀血之功;热伤津液，故方中又伍以白芍、玄参、麦冬、当归、甘草以酸甘化阴，养血生津。如此相伍，则热毒得解，血止瘀散。服药 14 剂后，患儿症状几近痊愈，唯觉胃脘不适。此乃寒凉药直折病势，中气受伤而致。故药随证变，标本同治。治佐以健脾温中之剂，三诊时患儿紫癜复出，提示热邪虽退，但余邪未清，属热病后期，耗气损阴，气血亏虚。由于气不摄血，脾不统血，血溢脉外。故予黄芪建中汤益气建中，健脾益胃，辅以养血止血之药调理而愈。
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