病例分享——心衰
刘某某，女，50岁。2023年1月15日初诊。
主诉：心慌伴四肢乏力2周。患者为农民，由于长期劳累，以致经常感冒，平素怕冷。患者10年前确诊为贫血，头晕伴四肢乏力反复发作，1年前头晕头昏加重，伴形寒怕冷、心慌、呼吸困难、四肢无力、腰沉酸痛、夜寐不安、双侧眼睑及双下肢凹陷性水肿。于当地医院治疗，效果不显。2周前因活动心慌伴四肢乏力遂来顾师处就诊。查体：血压112/73mmHg;精神萎靡，面色萎黄，呈贫血貌;两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音;心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。甲状腺功能 检 查 示 ：功 能 减 退 ;心 电 图 示 ：窦 性 心 动 过 缓 ，T 波改变，低电压;胸部CT示：心包有积液(中等量);心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，中等量心包积液。刻诊：形寒怕冷，活动后心慌气喘，四肢乏力，舌淡胖大，脉沉细。西医诊断：甲状腺功能减退，心包积液;中医诊断：心衰(心脾肾阳虚)。治以益气升陷，温阳化气，利水消肿。方以加味升陷饮合真武汤、葶苈大枣泻肺汤加减。处方：黄芪30 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生 30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，白术10 g，白 芍10 g，桂枝10 g，附片6 g，猪苓30 g，茯苓30 g，茯 神30 g，红景天30 g，仙鹤草30 g，刺五加30 g，葶苈 子10 g(包)，大枣10 g，生姜10 g。7剂。每日1剂， 水 煎 ，分 2 次 温 服 。 2023年1月19日二诊：颜面、双下肢水肿皆明 显改善，夜寐得安，仍四肢乏力、形寒怕冷，活动后稍 有头晕、胸闷、心慌、气喘。初诊方中附片增至10 g， 加 车 前 子 1 5 g ，7 剂 。 2023年2月5日三诊：怕冷症状明显改善，颜 面、双下肢水肿已消退，四肢乏力少作，仅在活动后 稍有胸闷气喘、叹息，近期左侧胸骨后隐痛。复查心脏彩超示：心包积液无明显增加。舌淡、苔薄白，脉 沉细。二诊方去桂枝，加郁金12 g，7剂。 2023年3月11日四诊：胸闷心慌、四肢乏力、头 晕、腰痛及胸痛等症皆无。既往有盆腔炎病史，近日 出现白带增多、色黄质稠，无少腹痛，经白带常规检查无异常。复查心脏彩超示无异常，甲状腺功能检 查基本正常。予加味升陷饮合完带汤加减，处方： 黄芪30 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g， 山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，白术10 g，土茯 苓15 g，萆薢15 g，败酱草15 g，炒苍术10 g，车前子 15 g(包)，椿根皮15 g。10剂。每日1剂，水煎，分2 次温服。 患者经3个月治疗后，诸症渐消。
按：本案患者长期过度劳累，加之后天失于调养，久病失治以致脾肾阳气虚衰，脾阳不足则化生乏源，气血虚损;肾阳虚衰则五脏精气匮乏。脾失温煦，则见形寒怕冷;运化失职而水饮溢留，留于肌肤则一身肿胀;水气凌心，阻遏心阳，而作“心水”，故 见心慌、夜寐不安;舌体胖大、脉沉细为心脾阳虚的 表现。本案患者因长期过度劳累，心、脾、肾俱虚，致大气下陷，辨 为心脾肾阳虚，兼湿滞、寒凝，水湿泛滥导致水气凌心之证。治以加味升陷饮化裁益气升陷，佐真武汤合葶苈大枣泻肺汤温阳化气、利水消肿。方中大剂量黄芪为君药，既善补气，又善升气， 联合柴胡、升麻、桔梗能引大气下陷者上升，上达胸中;红景天、刺五加、仙鹤草益气、补虚;葶苈子、大 枣泻饮逐水。因患者但热无寒，故去除原方中的知 母。二诊时，患者仍有形寒怕冷伴双下肢水肿，增附片温肾助阳，以消阴翳，加车前子以利尿。三诊时， 患者怕冷症状明显改善，左侧胸骨后疼痛，去温阳之桂枝，加郁金活血化瘀、行气止痛。四诊时，患者因有盆腔炎病史，白带增多、色黄质稠为带脉失约，日久酿生湿热，去刺五加、红景天、仙鹤草，加用完带汤化裁，其中白术、炒苍术燥湿健脾，车前子、土茯苓、萆薢、败酱草、椿根皮健脾渗湿、清热止带。药证合拍 ，诸症渐愈 。
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