病例分享——胸腔积液
陈某某，男，89岁。2023年2月5日初诊。
主诉：反复胸闷、气喘20年，加重1周。患者确诊冠心病20年，行心脏起搏器植入术后10余年。3 年前被确诊为脑梗死，近年来胸闷心慌反复发作，动 则气喘。1周前因感冒出现气喘加重，伴咳吐黄浓痰、 胸闷气喘、呼吸困难、不能平卧、双下肢浮肿。査体： 心率75次/min;血压120/70 mmHg;两肺可闻及干、 湿啰音，左下肺呼吸音低，叩诊呈浊音;双下肢轻度 凹陷性水肿。胸部CT示：左侧胸腔积液;心电图示： 起搏心律，部分导联ST段改变;胸腹部彩超示：左侧 胸腔积液(液深7cm)，肝、胆、脾、胰未见明显异常。 刻诊：形体消瘦，面色㿠白 ，活动气喘 ，不能行走 ，咳痰无力，大便干结，舌淡红、苔薄黄，脉细滑。西医诊 断：心力衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 不全;中医诊断：心衰。病机：胸中大气下陷，肺失宣降，饮积胸腔。治以益气升陷、活血利脑、泻肺逐饮， 辅以化痰止咳平喘。方选加味升陷饮合葶苈大枣泻肺汤加减。处方： 黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗 6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g， 地龙10 g，浙贝母12 g，瓜蒌仁20 g，杏仁12 g，紫菀 15 g，仙鹤草30 g，红景天30 g，刺五加30 g，葶苈子 10 g(包)，车前子15 g(包)，鱼腥草20 g，大枣10 g。7剂。 每 日 1 剂 ，水 煎 ，分 2 次 温 服 。2023年2月12日二诊：咳喘症状明显改善，仍有记忆力差、四肢乏力、不欲饮食、大便干结。舌淡红、 少苔，脉细滑。初诊方去杏仁、紫菀、浙贝母、鱼腥 草，加太子参20 g、川芎10 g、决明子20 g、黄精15 g、 玉竹20 g、焦神曲12 g、橘红15 g，7剂。 2023年2月19日三诊：诉近日已无咳喘，双下 肢水肿消退，精神明显改善。舌淡红、苔薄白，脉细滑 。 二诊方去车前子，7 剂。 2023年2月26日四诊：咳喘咳痰已退，偶有小便失禁、大便偏干，寐安。舌淡红、苔薄白，脉细滑。 复查胸部彩超示：未见胸腔积液。予加味升陷饮合缩泉丸化裁巩固疗效，处方：黄芪30g，知母10g，柴 胡6g，升麻6g，桔梗6g，桑寄生30 g，山萸肉12g， 甘松10g，当归10g，地龙10g，仙鹤草30g，红景天30g，刺五加30g，太子参20g，山药15g，益智仁12g，乌药10g，桑螵蛸12g，炒鸡内金10g。10剂。 每 日 1 剂 ，水 煎 ，分 2 次 温 服 。 后随访，患者咳嗽、咳痰未发作，一般情况良好。 2023年5月于我院更换心脏起搏器。
按：本案患者胸腔积液是由心力衰竭所致，同 时伴有心悸、胸闷气喘、肢体水肿等症。王叔和《脉 经·卷三》中提出：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”《景岳全书·肿胀》指出：“此水肿之病，所以 多属阳虚也，此多为心肝肺虚衰，致水停脉伏而沉。 所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯亟矣。”顾师认为，患者因大气下陷不能助肺行呼吸，则出现呼 吸急促、动则喘甚，或胸闷夜间端坐，予加味升陷饮 化裁以益气升陷。方中黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡 配甘松、刺五加、红景天、仙鹤草补气升陷强心;山萸 肉收敛已陷之大气;地龙、当归活血通络;瓜蒌仁、杏 仁、浙贝母化痰止咳;葶苈子、车前子泻肺逐水、化 痰止咳。二诊咳嗽改善，去杏仁、紫菀、浙贝母、鱼腥 草，加太子参助黄芪补大气，川芎、黄精、玉竹、决明 子益气填精补脑。三诊诸症改善，去车前子。四诊 偶有小便失禁，亦因大气下陷、肾气不固所致，治宜益气升陷、温肾固脬止遗，予加味升陷饮合缩泉丸加减治之 ，获效显著 。
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