病例分享——双手掌发黄
王某某，女， 46岁，市民。2023年1月10日初诊。
患者诉:自己从幼年时代起即现双手掌发黄，其色如用黄色染料洗染，迄今30余年虽经多次求治从未消退过。观其手面及其颜面呈晦暗色而无光泽，确似慢性肝病面容，亦如“黄疸”中的“阴黄”色。双手无痒痛，但欠温，少汗出，形寒怕冷。追询患者既往无肝病史，但向性情急躁易怒。查巩膜及其他部位皮肤无黄染。多次查肝功能各项数值均正常。B超检查肝、胆、胰等皆无异常。观其舌质暗滞，口腔黏膜瘀斑明显。舌质暗红，苔薄白.脉细 小弦。治当疏肝活血，通阳利湿退黄。处方:茵陈20g,柴胡12g. 郁金10g, 枳壳10g, 桃仁10g,红花10g，赤芍30g,丹参15g,桂枝10g，干姜6g,虎杖15g,制大黄6g.金钱草20g,薏苡仁15g,炙甘草10g,大枣10g.取10剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
二诊(2023年1月17日):经服上方后，诊见左手掌黄色退之较右侧明显。面色暗黄，自觉口干舌燥，口苦。小便呈淡黄色。舌质暗红，苔薄黄。脉细弦。昨日复查肝功能仍正常。今仍用疏肝活血，利湿退黄治法。处方:茵陈25g.郁金15g,山栀5g.虎杖15g,秦艽25g, 秦皮15g.桃仁15g,红花10g, 赤芍15g,生大黄Sg, 制大黄6g,丹参15g,白鲜皮25g. 地肤子(包) 30g,茯苓20g,泽泻25g. 取15剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
三诊(2023年2月14日);刻诊双手掌黄色已得显著消退，左手掌黄色退之较右侧显著，几近正常肤色。小便时清时黄。舌质暗紫，苔薄黄.脉细小弦。今在二诊方中去山栀、生大黄，加柴胡12g,桂枝8g.续取20剂，煎服法同前。
四诊(2023年3月7日):今日来诊，观其双手掌黄色退尽，手掌皮色已转红润，面色亦如常人肤色。口腔黏膜瘀斑消退。纳谷欠振，食后稍胀，小便已转清。今用上方加减，增入消运调中助纳之品。处方:柴胡12g,茵陈20g,秦艽30g,虎杖15g, 桂枝8g.秦皮30g,桃仁10g,红花10g,赤芍30g,熟大黄6g,茯苓15g,焦三仙各12g,鸡内金10g,枳壳10g,猪苓20g.取20剂，每日1剂，水煎服，日服3次。以求祛邪务尽。
心得体会
本例双手掌皮肤发黄实属少见病例，笔者既往从未诊治过。但从患者病历已久:双手掌黄，而手背及面部肤色晦暗，如“黄疸”中“阴黄"色:舌质紫暗，口腔黏膜紫暗瘀斑明显;巩膜及周身皮肤不黄染:双手欠温，少汗出:肝功能及B超检查肝、胆、胰均无异常等病定特点来看，此非肝炎所致的“黄疸”从证而论，此因肝气失疏，阳失温通，湿蕴血滞所致，故当用疏肝活血、通阳利湿退黄方药治之。本此治法，先后取柴胡、郁金、积壳等疏肝:桃仁、红花、赤芍、丹参、制大黄活血化瘀滞;桂枝、干姜温阳以助茵陈、山栀、生大黄、虎杖、金钱草、秦艽、秦皮、苡仁、猪苓、白鲜皮、地肤子、泽泻等利湿退黄;茯苓、炙甘草、大枣、焦三仙、鸡内金健脾助运增纳。前后共经四诊，服药65剂，终使数十年双手掌黄色退之如常人手掌肤色。
顾师点评
双手掌发黄确属临床罕见病例，中医文献及医刊杂志上亦少报道。我认为，本例双手掌色黄，但巩膜不黄染。此例显经多次肝功能、B超等检查管“肝、胆、胰阳性病症，但病发于指、掌部位应与中医肝、脾相关。肝主爪、脾主肌:肝主疏滑，脾主运化。再从具体病症而言，肝主筋，指为肝所主，其指掌发黄，其脉弦细，实为肝失疏滑之脉症。以其面色晦暗、舌质紫暗、口腔黏膜瘀斑明显，可见有瘀滞存在，瘀久亦可致黄。而黄色乃脾土之色，掌肌为牌所主，故湿困牌土泛溢肌肤则现脾病之黄色也。患者手少汗出，形寒怕冷，手足欠温，此乃阳气被湿、瘀困遏使然。因此，本例的治疗始终坚持疏肝、活血、通阳、利湿这些关键治法及对症方药的选用，从而恢复肝主疏滑、牌主运化等功能，终使血活、阳通、湿化而手掌黄色退尽。在此值得提的是，我既往也曾治过因长期过食橘子或黄色番瓜而出现手、面、周身肌肤皆现明显黄色的患者，此乃过食黄色食品致黄色素沉着所致，经用健脾利湿退黄方药稍加治疗，并嘱患者停食上述食品，不久即使其恢复正常肤色。临证遇到这类病症时必当与病毒性肝炎所致的“黄疸"相鉴别，除作有关理化检查外，诊其巩膜黄不黄染是其鉴别诊断之要点。
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