病例分享——求嗣

　　倪某，女，26岁，公务员。2023年8月6日初诊。

　　患者婚后近2年，初因忙于备考公务员暂取避孕措施而未孕。其后欲求生子而一直未能如愿。追询男方经查无生殖系病变，精液常规亦无异常。女方近年每在经前即作乳胀，少腹亦作胀痛，腰部酸沉.经期虽准，但经行时小腹疼痛并有冷感。经色紫暗，有瘀块，每次经行初2、3日经量偏多，经行5、6日后则滴沥而下，经延10余日才净。其后带下增多，质稠，有时阴痒。诊其面色黄白少华。舌质暗淡，苔薄白。脉沉细尺弱。此值经前，先予疏肝理气，温宫祛寒，补肾壮腰，取四逆散合当归芍药散加减。处方:柴胡10g,枳壳10g,香附10g,炒白芍15g，炙甘草10g,当归10g,白术15g,茯苓30g,川芎10g,泽兰、泽泻 各15g,小茴10g,紫石英30g,炒杜仲15g, 续断20g, 红花10g.取6剂，每日1剂，水煎服，日服3次。嘱忌食生冷饮食及饮料、瓜果等。

　　二诊(2023年8月13日):上方服后两乳及小腹胀痛较以往明显减轻，今日早晨月经已来潮，经量较前增多，经色暗红有瘀块，伴腰酸沉明显。舌质暗淡，苔薄白。脉沉细较弱。 今报当归芍药散加减。处方:当归12g, 川芎10g,炒白芍15g,熟地15g, 白术15g, 茯苓 30g,泽兰15g,参三七3g,艾叶15g, 小茴香10g,鹿角霜20g,炮姜6g. 益母草30g,炒杜仲15g，桑寄生20g, 续断20g. 取8剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　三诊(2023年8月20日):此次月经已行8天，经量已减少，自觉头昏头晕，腰酸肢软，乏力易倦，小腹亦有坠胀感。舌质淡，苔薄白。脉沉细较弱。今用升陷汤合四乌贼骨一 芦茹丸加减。处方:黄芪30g,党参20g，白术l5g. 当归12g， 白芍15g,柴胡6g,桔梗8g,煅乌贼骨30g,茜草炭15g,仙鹤草40g,刺五加30g，山萸肉15g,续断20g,桑寄生20g，功劳叶30g,炙甘草10g.上方取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　四诊(2023年9月3日):患者诉经服上方第2天月经即净，此次月经持续10天。近2日头昏，乏力，口干苦，小便黄。尤其带下量增多，质稠，色黄，小腹胀痛，阴痒明显。昨日在市妇幼医院作阴道分泌物细胞学检测为炎性细胞。舌质淡紫，苔微黄。脉细小弦。治当补脾肾，清利下焦湿热，今仍用当归芍药散加味。处方:当归12g,川芎l0g,赤芍15g, 白术15g,茯苓30g,泽泻30g， 杜仲20g， 续断20g, 红藤20g,败酱草20g,川楝子10g, 延胡索15g,椿根皮20g, 白英20g， 芡实15g， 莲须20g, 积壳10g. 取12剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　五诊(2023年9月17日):经服上方后，黄带渐净，阴道不痒，昨日下午月经已至。近2日，月经量比以往初几日减少，有少量瘀块，小腹稍胀并有冷感，矢气较多，腰稍酸沉。 舌质暗紫，苔薄白。脉沉细尺弱。今仍以当归芍药散加味。处方:当归12g，川弯10g, 熟地10g,妙白芍15g,白术15g,茯苓30g，泽兰、泽泻各15g,益母草20g,参三七3g,艾 叶8g,小茴香10g,续断30g,桑寄生20g,炒杜仲20g,乌药12g. 取5剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　六诊(2023年9月24日):此次月经持续5日即净，经量适中，无瘀块。今诊:患者自觉腰酸沉，带下色白，量多，质稀。舌质淡红，苔薄白。脉沉细。治从调补脾肾入手，益肾壮腰，补脾固带。处方:炒杜仲30g,续断20g,桑寄生20g,狗脊15g,党参15g,白术 15g, 当归10g, 茯苓20g,芡实20g， 莲须20g,煅乌贼骨30g, 菟丝子20g, 泽泻30g, u萸肉15g,巴载天10g,陈皮15g.取15剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　七诊(2023年10月26日):今日来诊时述及:此次月经已过10日未潮，亦无明显不适症状。舌、脉如常。经查尿妊娠试验(阳性)。B超检查为早孕。因目前无不适症状，智不服药，观察孕后反应。

　　2024年4月16日患者来院告知，刚才在妇产科检查胎孕无异常，胎体符合6个月大小。孕妇心情愉悦，并表达谢意。

心得体会

　　所谓“求嗣”，即求子也。 妇人婚后，未采取避孕措施，且性生活正常，而有1年以上未妊娠者，总因男或女，或男女双方皆有导致不孕的病理因素存在，以致女方迟迟不能受孕，若通过诊治，有可能使女方受孕而产子。这在(诸病源候论.卷三十八中述及:“妇人夹疾无子，皆由劳伤气血，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”此类病症在当今临床并不少见，往往多由肾之阳气亏虚、阴血不足、肝气郁结、痰湿、血瘀等导致月经不调所致。此例患者病因既有肝郁气滞，又有胞宫虚寒，肾虚脾弱，湿浊下趋等因素导致婚后近2年未孕。笔者围绕月经不调之因，先后用四逆散加味以治肝郁明显于经前所现诸症:用当归芍药散加味以治经行腹痛，有瘀，腰酸沉诸症;用升陷汤合四乌贼骨-芦茹丸加减，以治月经淋漓久不净:再以当归芍药散加入清利湿热之品以治经后带下色黄、量多病症:终以育麟珠(《景岳全书》方:人参、白术、茯苓、芍药、杜仲、鹿角霜、川芎、川椒、炙甘草、当归、熟地、菟丝子.)合温胞饮(《傅青主妇科》方:白术、巴载天、人参、炒杜仲、菟丝子、炒山药、炒芡实、肉桂、补骨脂、附子.)加减，于经后调理脾肾阳气虚损之病症。如此调治近2月，终使女方受孕，实现其求子夙愿。

顾师点评

　　“求嗣”之法，首当求因，确定何故使然?再当对因论治。对此，中医妇科古籍早有详细论述，并积有诸多效验方药。例如，《宋氏妇科秘书·求解门》云:“妇人之道，始于求子，求子之法，必先调经。每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行而作痛，或行后而作痛，或黑或紫，或淡或凝，而不调。不调则气血乖争，不能成孕矣。大抵妇人无子，多因气血俱虚，不能摄养精气故也。肥人多痰，躯脂满溢，闭塞子宫，治需消痰，养血，顺气。瘦人多火，子宫干燥，无血，治宜清热补血。”可见，宋氏之论十分全面，确符当今临床实际。据我临证观察，现今尚有一些妇女，婚后初始数年不愿孕育，一旦得知已孕，则不止次行刮宫、引产等，以致胞宫受损，瘀血内滞，冲、任、督、带脉络亦伤，则致经、带病症丛生，以至欲孕而不能，往往治之亦难。我治此类病症，总遵《沈氏妇科辑要.卷上》所示:“此求子全赖气血充足，虚衰即无子。故薛立斋云:至要处在审男女尺脉.....然此特言其本体虚而不受胎者也。若本体不虚而不受胎者，必有他病。缪仲淳主风冷乘袭子宫:朱丹溪主冲任伏热:张子和主胸中实痰:丹溪于肥盛妇人，主脂膜塞胞:陈良甫于二三十年全不产有者，胞中必有积血，主以荡胞汤。”可见，诸位前贤之论虽有不同，其要者当理其所因，察脉辨证治之，方为上策。不过，据我体验，治疗此等病证，并非易事，也不是在短期内即能收效，需患者耐心配合治疗，并遵医嘱摄生调护，多在半年左右即能如愿。