病例分享——便秘
汪某某，女，农民，50岁，2023年06月20日初诊。
患者20余年前产后出现大便干结，甚至10余日一行，质如羊屎，伴腹部胀痛不适，曾于多家医院治疗，效果不佳，观其面色偏黄，口疮不多，口气既往较重，舌质暗红苔薄白，脉细弦。辨证属于脾肾亏虚，脏腑失运。治宜健脾补肾，生津助运。方用处方：生白术30g ，生白芍20g，怀牛膝15g，玄参15g，炒枳壳实各15g，苏子梗各12g，制首乌12g，麦冬12g，炒谷麦芽各15g，玉竹12g，竹叶茹各20g，肉苁蓉12g，火麻仁15g，当归12g，炙紫苑10g。取5剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
二诊(2023-06-29)服药后，现大便转调，日行一次，质软，矢气较多，观其面色偏黄，舌质暗红苔少脉沉细弦。上方去肉苁蓉加黄芪30g，生地12g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
三诊(2023-07-04)服药后，现大便日行一次，质软，解之通畅，舌质暗红苔少脉沉细。上方去玉竹加沙苑子15g，桔梗10g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
四诊(2023-07-11)现大便已转调，日行一次，解之通畅，无腹痛肠鸣，舌质暗红苔少脉沉细。治以益气养阴，润肠通便，处方：生地黄15g，白术30g，白芍15g，玄参15g，炒枳壳实各15g ，麦冬12g，苏子15g，火麻仁15g，杏仁10g，炙紫苑12g，桔梗10g，当归12g，制首乌12g，炒谷麦芽各15g，陈皮10g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。
五诊(2023-07-20)现大便日行一次，质软，矢气较多味臭，无肠鸣舌质暗红苔少脉沉细弦。上方去枳实，火麻仁，加山药20g，神曲20g。上方续服7剂，以善其后。
心得体会：
临床上便秘较常见，表现为大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅。便秘早在《内经》中就有相关记载——“大便难”，“后下利”，张仲景称便秘为“大便难”、“大便坚”、“脾约”、“不更衣”、“阴结”、“阳结”等。便秘的部位虽然在大肠，但与肺、脾、肾、肝多个脏腑功能的协调以及气血阴阳平衡密切相关。可因大肠积热、气滞、寒凝或机体阴阳气血亏虚而使大肠的传导功能失常所致的。《血证论》：“肺移热于大肠则便结，肠津不润则便结，肺气不降则便结”。《内经》云：“中气不足，溲便为之变”。《四圣心源》中说“肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木”。中医认为肺主一身之气，与大肠相表里，肺失宣降，上窍闭则下窍不通，肺燥热移至大肠，致肠燥津枯;脾主运化，胃主降，生养肌肉，如脾胃虚弱运化失常，则肠道肌肉痿弱，大便传送推动无力而便秘;肾司二便，肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通;肝主疏泄能调畅气机，升降有序，促使排便，若肝郁不畅，大肠传导失职，则大便秘结。临床上便秘辨证应首分虚实，虚者辨气血阴阳亏虚，实者区别燥热、痰火、淤血等。本例妇人产后大便难，多由于产后失血津液耗伤，胃肠失于濡润，才产生大便困难;治疗上要注意滋阴养血，切忌一味攻伐损伤气血。同时患者系中老年女性，病程较长，脾肾两虚，便秘质如羊屎，非火结之秘，而是津液不足，运化力弱，用滋肾益脾法而获效。方用《景岳全书》中济川煎加减健脾温肾，润肠通便。患者系产后及老年体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传导无力，血虚则津枯不能滋润大肠，甚至损伤下焦精血，以致本元受亏。真阴一亏，则肠道失润而更加干槁;真阳一亏，则不能蒸化津液，湿润肠道，二者都能使大便排出困难，以致秘结不通。故用补脾益肾，滋阴增液，润肠通便之法，方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠;当归、白芍养血通便;牛膝补肾强腰，其性下降;制首乌益肾滋阴增液;火麻仁活血润燥，滑肠通便;枳壳、枳实宽肠下气;苏子、苏梗、紫苑下气润肠;麦冬、玄参、玉竹养阴生津以润燥;炒谷麦芽健脾助运。诸药相配使先天得滋，后天得补，气足液充而传导有力，则除大便秘结坚涩之顽疾。
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