病例分享——肝癌

　　程某某，女77岁，退休工人。2022年12月27日初诊。

　　患者既往有糖尿病及乙肝病史，糖尿病经内分站科诊治直相对稳定. 于2013年6月物因反复发作右胁助疼痛而任本院治疗。韧经B超检查发现肝左、右叶多发性占位，胶膜 后淋巴结肿大，后经CT检查及肝穿活检得以证实为肝癌.查乙肝两对半中HBAR (+)、 HBcAb (+).肝功能尚正常。AFP 10ng/m1。住院期间曾经两次肝介入治疗。

　　近3月来间断发作肝区疼痛，或胀痛或刺痛，并发作渐频且痛势剧烈，多在阴南天或夜间痛甚，以致经常间断使用吗啡注射止痛。近周又因剧痛难忍虽经注射吗啡也难以遇制肝区疼痛，并因剧痛而汗出淋漓，影响睡眠，以致吗啡加量注射，但又怕长期使用产生依赖而转用中医药治之。今日来诊前查彩色B超示:肝左、右叶仍见多发性占位。CT示:肝癌介入治疗后改变，肝内多发性低密度阴影，腹膜后淋巴结肿大，脾肿大。据此，西医建议再作化疗，患者拒之。今日来诊时患者仍诉肝区剧痛时作，脘腹作胀、纳少，伴头晕、头昏。观其面色萎黄形瘦。诊其舌质淡紫，苔薄白。舌腹静脉粗胀，呈瘀紫色。脉细小弦。测血压 150/80mHig.查肝肋下3cm,剑下5cm， 质地Ⅱ~Ⅲ° ，表面欠光滑。无腹水征，双下肢不肿。考虑肝区剧痛由肝郁血察，肝络不通所致，今当疏肝活血教结，抑癌通络止痛。处方: 醋柴胡12g,白芍60g,郁金15g,青皮15g， 佛手10g.八月札20g，石打穿20g,生改仁 30g.姜黄15g,川栋子15g.廷胡索15g,天龙3g. 妙蜂房15g.灵芝15g.钩藤15s，鸡内金15g，炙甘草20g. 取6剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　二诊(2023年1月5日):患者自服初诊6剂后，肝区已不作剧痛，也不需注射吗啡止痛。脘胁部亦无胀满感。近查肝功能正常，今查肝胁下仍为3cm创下5cm，质硬，表面 不光滑。舌质转为淡红，苔薄白。 脉细弦。今予扶补疏肝化痰散瘀治之。处方:党参20g.灵芝2g，构杞子30g,女贞子30g，山萸肉15g柴胡12g郁金I5g,赤芍15g,芍15. 丹参15g,炙鳖甲(先煎) 12g,八月札20g，象贝母12g.射干15g,石打穿20g，天龙4g, 炒蜂房20g,青皮12g， 陈皮10g.取20剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　三诊(2023年8月31日):患者自第二诊后至今日来诊期间，因患者在外地，均由其丈夫代为取药，每次皆云及病情稳定，肝区不作痛，脘腹不作胀，眠、食亦安。要求用二诊方药续服，先后共服135剂。今日来诊病情仍无特殊，肝区未作痛，腹不胀，精神振，形体较前变胖，体重增加5斤，面色转红润。查肝肋下1cm,剑下3cm,质地II°硬。舌质暗红，舌苔花剥。舌腹静脉已不怒张，呈暗红色。脉细小弦。今用益气养阴，疏肝软坚散结为治。 处方:西洋参8g.北沙参15g,枸杞子15g，灵芝15g, 赤芍20g白芍30g，醋柴胡12g, 郁金10g，丹参15g，炙鳖甲(先煎) 10g， 射干15g,夏枯草20g,象贝母10g,白花蛇舌 草30g，天龙5g,鸡内金12g,生麦芽15g, 青皮15g.取20剂，每日1剂，水煎服，日服3次。

　　四诊(2023年10月31日):前经治疗，肝区已无不适，偶有脘腹作胀，肠鸣气窜，纳可、便调、神振，形体渐胖，面色红润，唇面有瘀斑。舌质暗红，舌边有齿印，苔白水滑.脉细小弦。近经B超检查肝左、右叶大小在正常范围，表面平滑，包膜光整，肝实质回声 细小均匀。肝右叶及左叶各见一个低回声团块，分别为5.3 cmX3.8cm、3.8cmX2.1cm,境界清晰，形态尚规则，无声晕。查CDFI示其内部均未见明显血流信号。胰腺、脾脏无异常。 腹主动脉旁未见淋巴结肿大。血生化检测，FBG 6. 11mmol/L.肝功能各项指标正常，肾功 能正常，血脂正常。AFP 9. 95ng/ml, CEA 3. 32ng/ml.考虑患者迭经年余治疗病情基本稳定，今用疏肝调脾，化瘀利湿法，以柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减治之。处方:醋柴胡 12g, 郁金10g,当归10g, 白芍20g,丹参15g,党参15g, 苍术15g, 白术20g, 炒薏苡仁30g,桂枝15g,砂仁6g,香附10g,猪苓12g,茯苓20g,天龙3g,炒蜂房15g,炙鳖甲(先煎)10g,射干15g,青皮15g，陈皮15g，大枣15g.取30剂，每2日1剂，煎4次服，日服2次。并嘱定期作理化复查肝脏，以便观察病症动态。

心得体会

　　本例肝癌于2013年6月因肝区疼痛为首发症状，经西医有关理化检查及病理检测得以明确诊断。其后经2次介入治疗，一度时期病情相对稳定。延至2022年9月开始发作肝区疼痛剧烈而用吗啡镇痛，初有效继则乏效。此后，转由顾师用中药治疗，辨属肝郁气滞痪阻血瘀，夹有癌毒滞肝以致肝络不通为患，遂拟疏郁散结、抑癌止痛方药，其中用醋柴胡、郁金、青皮、佛手疏肝理气:八月札、石打穿、生苡仁、天龙、蜂房、灵芝解毒抑癌:尤其用大剂量白芍、甘草配川楝子、延胡索、姜黄、蜂房、钩藤等缓急镇痛，确实其效显著，自用初诊方后癌性疼痛即得平息。在其后的数诊方中还加用炙鳖甲、象贝母、射干、赤芍、丹参、鸡内金、夏枯草活血软坚，化痰散结:加用白花蛇舌草、石打穿清解肝之癌毒;加用香附、砂仁、生麦芽、陈皮疏肝调脾胃，并在病程中始终不离扶补肝、脾、肾。为此，而在方中先后用党参、西洋参、北沙参、白术、白芍、猪苓、茯苓、大枣、炙甘草、枸杞子、灵芝、女贞子、山萸肉等药。当肝癌主症相对稳定，各项理化指标基本正常，而在临床上出现肝脾不调症状时，又即时转用疏肝调脾之柴胡疏肝散合香砂六君子汤治之，并嘱患者注意摄生，不忘定期诊查，以便掌握病症动态。此例是我从三诊接手在顾师指导下开始诊治的，回顾此例辨治的全过程可见顾师辨治肝癌思路明晰，用药层次分明，始终抓住硫肝、化痰、活血化察、软坚散结、清解抑癌等重要环节，并注重将扶补肝、牌、肾滋养气真的治法方药贯穿治程的始终，从而获得显著疗效，并使患者带癌生存， 且有好的生活质量。

顾师点评

　　原发性肝癌就现今而言，仍与胰腺癌同为“癌中之王”，其病症发展迅速，病死率较高。中医治此，多从“症积"、“黄疸"、“胁痛"、“臌胀"中探求其病因证治。辨治本病，我认为首当辨病之标本虚实，并在虚证不著的病之初、中期，着重用疏肝、化痰、散瘀结、抗抑癌毒等方药治之。而在病至中、后期虚证渐显时，则以扶补为主与抑癌相兼治之。在肝癌病程中若经上述治法方药治疗使病症相对稳定、有关理化指标基本正常时，应坚守效方，随症加减治之，不宜频繁更法易方换药，也不必每日皆要服药，可视病情或取隔日剂，或每周服2-3剂，以免过度治疗。若在病程中出现发热、出血、癌痛、腹泻等病症凸显时，不可小视之，应及时诊治，以求尽快缓解，尤防变生它患而败乱阵局。值得指出的是，从临床观察，不少罹乙肝且又并发糖尿病的患者续发肝癌的机率较高，故当对此类患者跟踪观察，并嘱定期作有关理化检测，切不可疏忽防范。