病例分享——咳嗽

　　韩某某，男 ，43岁，2023-11-12初诊

　　主诉：咳嗽反复历3月余

　　现病史：患者3月前因外感后发咳嗽，多干咳无痰，呛咳，咽痒，日夜皆作，迭经西药治疗效不显，经省人民医院查治均未得控制，期间出现心慌、频发早搏，前经予泻肝清肺止咳之剂治疗半月余，现咳嗽减轻，咳痰不多，咽部仍作痒，仍时发心慌，听诊可及频发早搏，两肺听诊啰音未及，舌质暗红苔薄白脉沉细。

　　中医诊断：咳嗽;心悸。证属气阴亏虚，心肺失养，肺失宣降治宜益气养阴、润肺宁心。处方：太子参15g，麦冬10g，诃子10g，桃仁杏仁各10g，浙贝母12g，紫苑15g，丹参15g，蝉衣10g，钩藤20g后下，瓜蒌皮15g，木蝴蝶10g，百部20g，百合20g，凤凰衣10g，黄芩30g，枣仁柏仁各15g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次250ml。

　　二诊(2023-11-26)：经上治疗咳嗽明显减轻，咽痒消失。现仍自觉有胸闷气短，深吸气则舒，心脏听诊心率72次/分，可及频发早搏14次/分。舌质暗红苔少，脉细弦结代上方去百部，诃子，凤凰衣。加灵芝20，苦参15g，芋肉15g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次250ml。

　　三诊(2023-12-3)：现咳嗽已得控制，仍时觉胸闷气短，有心悸感，心脏听诊，心律不齐，可及早搏12次/分，BP 120/80mmhg，舌质暗红苔少，脉细弦，有结代脉。处方：太子参15g，麦冬10g，五味子10g，桃仁杏仁各10g，百部20g 灵芝20g，红景天15g，炒仁柏仁各15g，苦参15g，丹参15g，瓜蒌皮15g，甘草10g，黄芩15g，黛蛤散各20g，川贝6g，芋肉15g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次250ml。

　　四诊(2023-12-17)：经上治疗近期仍时发胸闷、气短、咳嗽未作，自诉近1年来性欲减退，稍劳则觉腰酸，心脏听诊，可及频发早搏，每分钟14次，心率76次/分。舌质暗红苔少，脉细有结代。上方去炙百部 黄芩加苦参20g 西洋参10g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次250ml。

　　五诊(2023-12-24)：服上方未觉明显心慌发作，时有胸闷不适，汗出不多。观面色偏黄暗，心脏听诊可及频发早搏12次/分,心律70次/分，BP 120/80mmHg，舌质暗红苔少脉细有结代。治宜益气养心，活血通脉。处方：太子参15g，麦冬 12g，五味子10g，炒仁柏仁各15g，丹参15g，灵芝20g，红景天15g，珍珠母30g，黄连4g，百合4g，瓜娄皮15g，苦参15g，炙远志10g，茯神30g，鹿含草30g，竹茹15g，黛蛤散30g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次250ml。

　　心得体会

　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。临床在治疗咳嗽时，需对以下三点进行辨析。1、对病位进行辨明，依据辨证结果确定方法，达到标本兼治的效果。除对肺卫直接治疗外，应把握全局，对肾、脾、肝等进行观察。2、需区分虚实。疾病病程迁延日久者，属虚证。脉数有力，咳嗽声音较为高扬，病情发展急骤且迅猛者，为实证，治疗以肺为主，利气、祛邪即可达到定咳的目的。3、在病因机制上，内伤与外感咳嗽治疗方案也有较大不同。外感以宣肺、散寒、疏风为主，内伤以补虚、扶正、止咳、祛邪为主，并要对虚实主次进行分清处理，达到标本兼治的效果。外感咳嗽通常需因势利导，忌敛涩留邪，咳嗽在肺气宣发时，则自止。内伤咳嗽，也需对宣散伤正进行防范，从对正气调护出发，发挥治疗作用。

　　而心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情损伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。病理性质主要有虚实两方面，虚实之间可相互转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气血阴阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床多数病例为虚实共见，治疗上应标本同治、虚实兼顾。

　　本例患者3月前因外感后发咳嗽，多干咳无痰，呛咳，咽痒，日夜皆作，迭经西药治疗效不显。顾师遂指示：干咳呛咳少痰咽燥作痒，多为肝火犯肺，李时珍在《本草纲目》条下：用黄芩大剂量可泻肺火以止咳。患者现已予泻肝清肺止咳之剂治疗半月余，咳嗽减轻，咳痰不多，咽部仍作痒，在此期间出现心慌、频发早搏，听诊可及频发早搏，两肺听诊啰音未及，舌质暗红苔薄白脉沉细。中医诊断：咳嗽;心悸。辩证属气阴亏虚，心肺失养，肺失宣降。治宜益气养阴、润肺宁心。方中太子参、麦冬健脾补气，养阴润肺。瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，凤凰衣、黄芩、木蝴蝶清肺利咽，百部、紫苑、桃仁、杏仁止咳平喘，诃子敛肺止咳、蝉衣利咽开音。百合养阴润肺、清心安神，丹参、桃仁兼活血化瘀。枣仁、柏仁收敛心气、安养心神。钩藤平肝风、除心热。二诊来时，经上治疗咳嗽明显减轻，咽痒消失。现仍自觉有胸闷气短，深吸气则舒，心脏听诊心率72次/分，可及频发早搏14次/分。舌质暗红苔少，脉细弦结代。顾师指出：肺痰咳嗽已有减轻，但频发早搏，故心肺同治，苦参碱有抗心律失常的作用，山萸肉为补肝肾之品，能强心、升压，并能抑制血小板聚集。苦参配枣柏子仁、芋肉相配可使心率调治。灵芝补心血、益心气、养心神，兼能止咳。三诊咳嗽已得控制，顾师指示：1、仍以清泻肺热余邪将咳嗽治彻底，同时煎治心疾以调心神(减少早搏)，待咳去，专治心疾。2、既往FBG上升，曾查FBG达8mmol/l,也不可忽视。方中苦参、灵芝等药暂且兼顾之。此次心脏听诊：心律不齐，可及早搏12次/分，BP 120/80mmhg，舌质暗红苔少，脉细弦，有结代脉。药用太子参、麦冬健脾补气，养阴润肺。苦参配枣柏子仁、芋肉相配可使心率调治。灵芝补心血、益心气、养心神，兼能止咳。五味子上敛肺气、下滋肾阴，兼宁心安神。黄芩、瓜蒌皮、川贝、桃仁、杏仁共同清热化痰，止咳平喘。丹参活血化瘀。红景天健脾益气、清肺止咳、活血化瘀。黛蛤散清肝利肺。

　　四诊，经上治疗近期仍时发胸闷、气短、咳嗽未作，自诉近1年来性欲减退，稍劳则觉腰酸，心脏听诊，可及频发早搏，每分钟14次，心率76次/分。舌质暗红苔少，脉细有结代。此次在上方去炙百部、黄芩，加西洋参增强补气养阴之功效。

　　五诊，服上方未觉明显心慌发作，时有胸闷不适，汗出不多。舌质暗红苔少脉细有结代。辨证证属心气亏虚，心脉痹阻。治宜益气养心，活血通脉。顾师指出：此例数月咳嗽迭经清肺泻火、化痰止咳渐渐平息，目前以心悸心慌、夜寐不实为主症，查有早搏。仍以滋阴泻心，并化痰热以治早搏，并可安神。其中黄连、苦参、竹茹、远志为关键药。因此，上方基本不变，添加珍珠母平肝潜阳安神，黄连、竹茹泻心火、清热除烦。炙远志、茯神宁心安神。鹿含草能扩血管、降压。