病例分享——重症肌无力
患者，男，26岁，农民，2024年1月13日初诊。 患者于2023年春因感冒伴腹泻10余日后，渐现周身疲乏无力，两上眼睑下垂，遮目而不能读书、写字， 平日进食吞咽觉困难，言语声低气怯，吐词不清，不 耐劳作，自觉极易疲倦而休学治病。曾在南京、上海等地医院神经科诊断为重症肌无力，经口服溴化新斯 的明、强的松，并注射“加兰他敏”治疗月余，病症 有加重之势。其后经人介绍前来投治中医，顾师用补 中益气汤加减治疗3个多月，病症渐失，遂复学至高 中毕业在家务农。近半年来，又现周身乏力，上肢无力抬举、握物，步履艰难，每次只能挪步3～5 m，即觉很累。近日又增咀嚼、吞咽困难，饮水作呛。刻诊： 表情淡漠，两眼上睑下塌，语音低微，吐词不清，胸闷，呼吸气短，心慌心悸，动则喘而汗出，且极易疲 倦，日常生活也难自理，舌质淡，苔薄白，脉沉迟寸 弱。血压100/70 mm Hg。综观病史及现症，乃旧恙复 发。因于脾气虚弱，肺气不足，精、气、血不足以坚 筋壮骨，病久则大气下陷，治当益气升陷，佐以强筋 壮骨。用加味升陷饮合虎潜丸加减。处方：黄芪40 g， 知母12 g，柴胡 8 g，升麻 8 g，桔梗 10 g，白参 10 g， 白术30 g，刺五加30 g，葛根30 g，甘松 10 g，锁阳 15 g，当归12 g，红景天30 g，乌药15 g，仙鹤草30 g， 十大功劳叶30 g，陈皮 10 g，炙甘草10 g。10剂，每日1剂。另嘱用牛脊骨250 g，加水熬汤250 mL，分 3次入中药方中，再加水煎药。每日3次，每次250 mL。 嘱此后每诊方中皆以牛脊骨汤为引。 2024年1月27日二诊：胸闷、呼吸气短好转， 言语吐词稍清，精神得振，疲倦减轻，周身较前有力， 已能跨步行走约50 m，仍口渴欲饮，动则汗出，舌质 黯红，苔薄白，脉细弱。守方去陈皮，加石斛20 g。 继服15剂。 2024年2月17日三诊：诸症有改善，白天汗出 少，但夜间身灼热、汗出量多且湿衣被。守方去葛根、 锁阳，改石斛30 g，加鹿衔草30 g、酸枣仁15 g、山 萸肉30 g、桑叶30 g。继服20剂。 2024年3月2日四诊：胸闷、气短、心慌皆除， 无汗出，每次步行500 m而不觉累，上肢抬举自如， 且握物有力，吐词清晰、有力，吞咽无碍，亦不作呛， 日常生活已能自理。舌质黯淡，苔薄白，脉细有力。 守方继服15剂。 2024年3月16日五诊：诸症已失，仅有一次步 行至2000 m时稍觉腰膝酸沉，舌、脉如前。守方去 酸枣仁、桑叶，加杜仲30 g、牛膝 20 g、桑寄生30 g。 继服20剂以巩固疗效。
按：重症肌无力是一种因神经-肌肉接头处神经 递质传递功能障碍，造成肌肉无力的一种自身免疫 性疾病。症见患者异常疲乏，受累的眼肌、咀嚼肌、 咽喉肌、肋间肌、四肢肌等极易疲劳，出现眼睑下 垂、复视、鼓腮无力、咀嚼和吞咽困难、呼吸气短、 四肢无力等，是较为难治的神经科疾病。根据症状， 可归属中医学“痿证”范畴，其病位在肌肉，发病 主脏在脾，与肝、肾相关，多属虚证，少数为虚中 夹实证，总以脾、肾虚损为重。本病初起多始于脾 胃虚弱，日久可转为脾肾两亏，或伤阳而致脾肾阳 虚。日久也可伤阴，致肝肾阴亏，内生虚热，灼耗 阴精气血，不能润养肌肉、筋脉，亦可致肌肉无力 而痿弱。 本案为复发病症，其主要症状为胸闷气短，善太 息，呼吸欠顺畅，动则作喘，并现肌痿无力、睑垂、四肢酸沉等。病由脾胃先伤，脾虚气弱，渐及大气虚 陷，故治之重在升补胸中大气。方用加味升陷饮加白 参、白术、当归、陈皮，与黄芪、炙甘草、柴胡、升 麻相配亦含补中益气汤之意，益气补中健脾，使脾气 旺而运精气，以充大气;桔梗亦能升阳举陷并保肺气; 加葛根解肌，配甘松以振兴肌肉神经;配刺五加、红 景天、仙鹤草、乌药能益气增力除疲。方中还取虎潜 丸方意配入锁阳，并以鲜牛脊骨取代虎骨，煎液兑入 方中，以增补肾强筋壮骨之力。二诊时去陈皮，加石 斛配知母、十大功劳叶以滋阴益气，可治腰膝酸软、 筋骨痿弱、腿足瘦削及握物、步履乏力等症。三诊时， 因身灼热，夜间汗出较多，故方中去甘松、葛根、锁 阳，以防药性偏热而助汗出，再加鹿衔草配白术、桑 叶、酸枣仁、山萸肉补气强心、滋阴敛汗。五诊时已 无汗出，故去酸枣仁、桑叶，因腰膝酸沉，故加杜仲、 牛膝、桑寄生补益肝肾。总之，所用诸药共奏益气升 陷、补中健脾、滋养肝肾、强筋壮骨之效，叠经 80 剂调治，终使诸症得以平息。
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