病例分享——心包积液
患某，男性，32岁，农民工。2024年4 月20日初诊。患者原有“风心”病史历10余年。今年 2 月初在本市某医院行心脏瓣膜置换术， 术后并发心 包积液， 即行心包置管引流， 每日可引出积液500～ 1000 mL。 在来诊前的2个月内，置入的引流管数次脱 落，脱后再置，反复5次，实属无奈且不便，遂自动出院 来我科治疗。来诊时仍见其胸前置一引流袋，内积暗红 色液体，约300 mL左右。诊见患者形瘦，面色少华。自 觉左侧胸前区闷痛，心慌、气短，稍喘，身倦乏力，动则 易汗出，下肢酸沉稍作肿。 舌质暗红，苔薄白。 脉沉细 弱。测血压112/76 mmHg。心率102次/min，房颤律，心 音遥远。 此因血水不利内聚心包，心包体积增大，导致 肺组织受压，心脏压塞，宗气虚衰，胸中大气下陷，治当 益气升陷，蠲液强心，以治支饮“心水”，用加味升陷饮 加减：黄芪30 g，白参 8 g，柴胡 6 g，升麻 6 g，知母 15 g，桔梗 6 g，刺五加30 g，五爪龙30 g，甘松12 g，仙 鹤草30 g， 红景天20 g， 鹿衔草3 0 g， 葶苈子15 g (包)，车前子30 g(包)，泽兰、泽泻各30 g，参三七4 g (冲)，炙甘草10 g。5剂，每日1剂，水煎，分5次服用， 每服100 mL。 4月27日二诊：药后自觉心胸宽适，心 痛少作，胸闷气短、心慌皆得减轻。 每日引流液已减至 200 mL 左右。 患者主动要求续服上方，又取5剂，煎、 服法同初诊。4月30日三诊：患者来诊时诉，昨晚不慎 引流管再次脱出，自觉稍作胸闷气急。今用初诊方去参 三七，加生薏苡仁30g。10剂续服，并嘱若出现明显胸 闷气急，立即去医院急诊。5月11日四诊：患者诉近日 未出现胸闷气急，也无明显不适症状，两下肢水肿亦已 消退。今日心脏彩超检查提示心包已无积液。观其舌质 淡红，苔薄白。脉沉细略数。遂调整处方：生黄芪20g， 白参6g，刺五加30 g，五爪龙20 g，仙鹤草30 g，红景 天20 g，桔梗8 g，山茱萸肉20 g，桂枝10 g，丹参10 g， 酸枣仁、柏子仁各15 g，鹿含草15 g，白术15 g，车前 子20 g(包)，干姜6 g，大枣15 g，炙甘草10 g。 10剂， 煎服法同前，善后调治，并观远效。2个月后，患者介绍亲戚来就诊时告知病已愈已外出打工。
按：患者行心脏瓣膜置换术后并发心包积液，中医认为本病属“支饮”范畴，西医病属心包切开术后综合征(PPS)，因积液渗出较多而行心包引流，而引流管 又多次脱落复行引流术，心包积液迁不愈，呈现大气下 陷危急症候，治当益气升陷，通阳利水，活血止痛，故取 加味升陷饮加减。 本案用升陷汤配白参、五爪龙、刺五 加、红景天、仙鹤草、鹿含草、炙甘草补气升陷强心;用 参三七配合仙鹤草、葶苈子、泽兰、泽泻、车前子活血化瘀、止痛、泻心水。 有临床研究表明红景天红景天能够抑制机体术后PPS反应，促进术后健康恢复。 初诊 即获效，增强了患者继续中医药治疗信心，主动要求续 服初诊方。第三诊时虽引流管已脱出，但嘱告患者若无 特殊， 仍续服中药， 遂于原方去具有活血之性的参三七，增加生薏苡仁健脾利水湿。 迨至四诊时，经心脏彩 超复查心包已无积液，亦无明显自觉症状，遂改用益气 强心、通心阳、活血脉、利水湿方药善后调理。
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