病例分享——淋证
患者某，男，77岁，2024年8月3日初诊：患者近年 经常打麻将，久坐憋尿而作尿频、尿急、尿灼痛、尿 等待。日间小便7～8次，夜间10余次，每次尿量不足 5 0 m L ，尿 解 不畅，且有尿中断，尿线分叉，亦有尿失 禁而自遗，经常湿裤而十分苦恼，投治多家医院中西医而罔效。今来诊诉病历2年，近期增胸闷，气短， 动则作喘，乏力易倦，小腹坠胀不适，会阴及睾丸瘀胀作痛。大便燥结。舌质淡紫，苔白罩黄。脉沉细。 B超查前列腺6.0cm×4.8cm×4.5cm，边缘向膀胱突 起，光点粗细不均;残余尿30mL。尿常规中见白细 胞(++)～(+++)。西医诊断：前列腺增生伴尿路感染。中医诊断：精癃。此因大气下陷，肾气不足，膀胱 气化不力，湿热下注而为淋证。治当益气升陷，补肾 固脬，佐以活血散结，清化膀胱湿热。法宗加味升陷饮合八正散加减。处方：生黄芪40g，知母12g，升麻 10g，柴胡8g，桔梗10g，黄柏8g，仙鹤草30g，桑寄生 20g，瞿麦15g，萹蓄15g，木通10g，穿破石20g，土茯苓30g，土贝母12g，大黄6g，车前草30g，六一散(包) 2 0 g 。8 剂 ，每 日1 剂 ，水煎服 ，日服 3 次，每 次 2 2 0 m L 。 二诊(2024年8 月10日)：上药服后，自觉胸闷气短减轻，精神振，气力增。小便日间减为6次，夜间减为7 ～ 8 次 ，尿解顺畅，无尿灼痛。舌质淡紫，苔薄白。脉 细小弦。上方见效，今去黄柏，木通，加金樱子15g， 五味子10g，10剂。服法同上。 三诊(2024年8月24日)：近期日间小便3～4次， 夜间2次，无尿频、尿灼痛。小腹、会阴、睾丸不作坠 胀。舌质暗红，苔薄白。脉细弦。处方：生黄芪30g，知 母10g，柴胡12g，升麻10g，桔梗10g，山茱萸15g，瞿麦 15g，桃仁12g，败酱草20g，穿破石30g，土贝母20g， 当归10g，川牛膝15g，桑螵蛸15g，鬼针草30g，积雪草 20g。20剂，续服。后未再来诊。2024年11月底患者陪妻来诊，告知服完中药后无尿频以及尿路不适，遂未来续诊。
按：老人常以麻将娱乐，久坐思虑，暗耗大气， 致大气下陷而胸闷气短，动则气喘，乏力肢软，小腹坠胀等。且常玩至兴致而憋尿，导致膀胱内压增高， 加重前列腺液的瘀积，导致前列腺慢性充血、增生，压迫膀胱而渐致气化不力，湿热瘀浊滞聚尿路而致 尿频、尿急、尿灼痛，尿次增多，会阴、睾丸瘀胀坠 痛。查尿常规多提示尿路感染。辨证为大气下陷，肾 与膀胱气化不利，湿热瘀浊滞聚尿路而作淋证。治 宜益气升陷，清利湿热，化瘀散结，予加味升陷饮合 八正散加减。考虑前列腺增生合并尿路感染，故加 黄柏配知母滋阴清热;萹蓄、瞿麦、木通、车前草、 六一散清利下焦湿热;大黄泻热通腑;萹蓄、穿破 石、土贝母、土茯苓活血散瘀消结。药后，胸闷气 短、乏力、小腹坠胀明显得到改善，日夜小便次数已 减，尿路通利，故二诊时将初诊方去木通、黄柏，加 金樱子、桑螵蛸、五味子补肾缩尿。三诊时因二便顺 畅，尿次复常，再将二诊方去大黄、六一散、萹蓄、车 前草、五味子，加鬼针草，王不留行、桃仁、当归、丹参活血散结，改善下焦血液循环，防治前列腺增生; 加败酱草、川牛膝、积雪草活血散瘀浊，消结肿，清利通淋，以图全功。
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