病例分享——尿失禁
患者，男，79 岁。初诊日期: 2024年 6 月8日。 患者近 2 年来终日小便滴沥而下，从未定时、完整 排过尿。患者既往有“脑梗死、慢性支气管炎、前列腺 增生”病史，迭经中西医治疗数月而罔效。患者平素自 觉胸闷气短，善太息，乏力易倦，不耐劳作而懒动; 表情 呆滞，语言欠畅; 舌淡紫、苔薄黄，脉沉细而弱。查尿常 规正常，B 超示前列腺大小为 5. 8 cm × 4. 7 cm × 3. 5 cm。 诊断: 尿失禁; 辨证: 大气下陷; 治法: 益气升陷，通 淋固脬，活血散结; 方以加味升陷饮加减。 处方: 生黄芪 30 g，知母 20 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，桔 梗 10 g，桑寄生 15 g，山茱萸 20 g，炙甘草 15 g，苦参 10 g，瞿麦 20 g，水蛭 10 g，象贝母 15 g，土茯苓 20 g，鸡 内金 15 g，乌药 30 g，益智仁 20 g。每日 1 剂，水煎服， 日服 3 次，每次 200 ml。
二诊( 6 月 15日) : 近 3 日夜间尿不湿多数干燥，日 间已有 2 ～ 3 次自主排尿。胸闷气短、太息等症亦得减 轻; 舌质暗红、苔薄白，脉细弦。前方去知母、鸡内金、 瞿麦、苦参，加党参 15 g、石菖蒲20 g、桑螵蛸 20 g、煅龙 骨( 先煎) 20 g。
此后续用二诊方 20 剂，患者精神振，语言较前流 畅，神志清，对答切题; 小便可自控，尿次日间 4 ～ 5 次， 夜间 2 次。 复诊( 7 月 20日) : 前列腺彩超提示内回声良好， 前列腺大小 4.4 cm × 3.0 cm × 2.4 cm，膀胱充盈良好， 形态规则。尿常规检查无特殊。1 个月后，患者因感冒 就诊，诉小便能控制，无尿失禁。
按：老年男性尿失禁，属于中医“遗溺”“小便不 禁”范畴，证以肾气亏虚、大气下陷为本，痰浊、湿热、瘀 血阻滞尿路为标。此例因肾气不足、大气下陷致使膀 胱气化力弱而不约，则脬不固而无自控排尿能力，加之 高龄老人前列腺增生、肥大，阻碍尿路而不畅顺。《灵枢·本输》云: “虚则遗溺。”因此，治疗此症重在益气升 陷、补肾固脬，故用加味升陷饮化裁，以升举大气、补益 肾气。 初诊方中用黄芪、桑寄生、山茱萸、益智仁益气补 肾; 用升麻、柴胡、桔梗升举大气; 乌药调气、除疲、温肾 气助气化。《医学六要·遗尿》曰: “下部湿热太盛，迫 水妄行。”故药用瞿麦、苦参、土茯苓清利膀胱湿热; 象 贝母、水蛭化痰祛瘀散结，以消散前列腺增生、肥大; 用 鸡内金既可散瘀结，又可配合益智仁补肾固脬而不使 尿失禁。 药证合拍，故初诊即获效。二诊据症增损，去知 母、鸡内金、瞿麦、苦参，再佐党参助黄芪补大气; 加石 菖蒲化痰浊; 仍用桑螵蛸、益智仁、煅龙骨补肾固脬，以 加强自身控尿能力。经治月余，终使历经 2 年的尿失 禁得以治愈。 患者年老体衰，大气素虚。诚如张锡纯先生所言: “大气虽在膈上，实能斡旋全身，统摄三焦……今因大 气下陷而失位无权，是以全身失其斡旋……三焦失其 统摄，小便遂泄泻不禁。”今用加味升陷饮化裁升补大 气，恢复其本位，则三焦气化有权而痊愈。
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