病例分享——多寐
王某某，男，74岁，退休干部。2024年6月8日初诊。
患者既往血压一向偏高历20余年，续发脑梗死病历10余年。其后自觉右侧肢体乏力， 舌体向右偏斜，右侧鼻唇沟变浅。长期赖西药治疗心脑血管病。去年10月中旬因外感治愈之后，开始出现周身乏力明显，神萎，健忘，语言欠流畅，动作、反应迟缓，尤其间断发作困倦，一日夜欲睡眠10~12小时，醒后仍觉睡眠不足，饭后即欲睡。二便尚调。因多寐、神萎乏力等症由家人带来我室就诊。诊见舌质暗红，苔薄白。脉沉细尺弱。当时测血压 120/90mmHg。脑CT检査仍为多发性陈旧性“脑梗死”。遂拟益气补肾，活血通脑脉方。服药13剂后，家人以为：嗜睡等症明显改善而自行停药。近于今年6月初，始作纳呆少食， 乏力，神萎，继作头晕头昏，胸闷，气短，善太息，动则稍喘。整日嗜睡，每天睡眠达15 小时左右，尤其每顿饭后，坐沙发上5分钟左右即开始睡眠，呼噜声不断，家人也难以唤醒， 需推拉才醒，移时又睡。今由家人再次带来就诊。诊见舌质淡红，苔薄白。脉细弱。测血压 120/70mmHgo今作心电图检查无特殊，经颅多谱勒检査示脑血流缓慢，明显脑供血不足。今用益气升陷醒神法，取升陷汤加味治之。处方：生黄芪30g,知母12g,柴胡6g,升麻5g, 桔梗10g,石菖蒲20g,葛根20g,红景天30g,刺五加30g,制首乌20g,山药30g,丹参 15g,炙甘草10g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次服200毫升。
二诊(2024年6月22日)：患者服上方后，头晕、头昏少作，精神振，乏力，胸闷， 气短显减。白天已不作嗜睡，思维反应、动作较前灵便，每天也能与周边邻居老人闲聊1、 2小时。每夜睡眠在7小时左右，寐中深沉，无梦。仅纳谷欠佳。诊其舌质淡红，苔薄白。 脉细略弦硬。测血压120/80mmHg。今仍用效方去山药、炙甘草，加焦三仙各10g,陈皮12g。续取7剂，煎服法同上，以求巩固疗效。
2024年8月17日，患者女儿来诊病时述及其父目前眠、食巳如常人。
心得体会
多寐是指经常不分昼夜，时时欲睡，呼之难醒，醒后欲求续睡，每日夜睡眠时间明显超 过相应年龄所需睡时，同时又见神疲乏力，精神不振的病证。本病又有“嗜睡”、“嗜眠”、 "但欲寐”等称谓。西医认为本病可由发作性睡病、神经官能症、脑动脉硬化症、某些精神 病等所致。例如，神经官能症中神经衰弱的患者常有嗜睡，伴有头晕头昏，记忆力减退，神 思不敏，乏力懒动，食欲减退等症候表现。本例患者有高血压病、脑梗死等病史，病程历久，难免不致心、脑动脉硬化形成，以致精气亏虚。因此，近期发作头晕昏沉，记忆力差，反应迟钝，时作胸闷、气短，善太息，乏力肢软，动则作喘。舌淡、脉弱等症。凡此诸症，显属宗气不足、大气下陷、清阳欠升，浊阴不降之病机使然。加之脑脉瘀滞而气血升脑受阻，以致脑之精、气、神不足，使脑脉长期失于精气濡养，阴气渐盛，遂作多寐。故以升陷汤原方以益气升陷，并以红景天、刺五加、制首乌、山药、炙甘草以助益气补阴养脑;葛根、丹参活血通脉以治血脉痺阻;
用石菖蒲以化痰浊、醒神志。由于主治明确，药专力宏，故疗效显著。二诊时仅因纳谷不振，而于效方减补益之山药、炙甘草，加入焦三仙、陈皮，调中开胃以增纳谷而收全功。顾师在诊治此类病证时，为振作神思脑力，也特意在主方中加用甘松、 少量麻黄，可起到振奋大脑之功，也有助于改善多寐病证。
顾师点评
《灵枢·寒热病第21》云：“阴气盛则暝目”。又如《类证治裁·多寐论治》云：“多寐 者，阳虚阴盛之病也， 神倦肢惰，思卧，气弱也”。由此可见，人之醒寤和睡眠是人 体阴阳二气胜衰互变、正常调节的结果。当阳气衰，阴气盛则寐，若阳衰阴盛较著者，则以 多寐整日嗜睡为主症。可见多寐的基本病机是阳气不足，脾气虚弱，宗气下陷等以及阳气因 痰浊、瘀血痺阻所致。若以痰浊为患者，嗜睡多伴头重昏蒙如裹，日夜昏昏欲睡，肢体沉重， 形体肥胖，四肢浮肿，胸脘痞闷，纳少。脉濡、苔腻。治以燥湿健脾、化痰浊、醒神机，常以香砂平胃散合藿朴夏苓汤加减。若因瘀血阻滞者，则现嗜睡，伴头痛头昏，神倦乏力，肢麻。舌质紫暗或见瘀斑，脉弦硬或涩。多见于脑外伤后遗症、脑梗死、脑萎缩、脑动脉硬化症者，治以活血通脉，可用通窍活血汤加减。对于嗜睡，懒言，精神疲惫，时易汗出，畏寒肢冷，便溏。舌质淡，苔薄白。脉沉细尺弱。治当温阳益气，用附子理中汤合金匮肾气丸加减治之。而本例则因久病体虚，大气虚陷，脑脉缺血缺氧以致多寐，伴乏力易倦，胸闷气短，善太息，动则作喘，头晕头昏，神思不敏，耳鸣重听等症。治以益气升陷法，取升陷汤加味而获效。对于多寐病人，平素须注意少食酒辣肥甘食品，食勿过饱。不要久居湿处。平素要多走动，多与他人交往。也要加强脑力、体力等力所能及的运用、锻炼，以增强体质，尤其老人脑力思维不可过用，也不可堕用，用之则精神振作，使脑健神灵，否则易致神呆。
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