论《医林改错》中的血府逐瘀汤及临证应用体会
清代著名医家王清任先生积其40余年的医疗经验，撰写了一部关于脏腑解剖和论治瘀血的专著《医林改错》。该书重点体现了王氏在论治瘀血上的重大成就。然而 对后世产生重大影响者，莫过于书中所载的通窍活血汤、解毒活血汤、血府逐瘀汤等 逐瘀汤及补阳还五汤等方剂。时至今日，诸多学者仍然不断深入探究。笔者也对其中的血府逐瘀汤加以研究，且临证应用亦多，并集有一些体会，兹略述之。
血府逐瘀汤是由当归9g，生地9g，桃仁12g，红花9g，枳壳 6g，赤芍6g，柴胡 3g，甘草6g，桔梗4.5g，川芎4.5g，牛膝9g 组成，常用水煎服法。细析此方，实由桃红四物汤和四逆散诸药再配桔梗、牛膝，共11味药组成。从本方药理功效看，主要是由活血化瘀药与行气药相伍的方剂。方中用桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍6味药养血活血，逐瘀为主;柴胡、枳壳、赤芍、甘草为四逆散，旨在调肝理气，以行气解郁为辅佐。二方相合，化瘀则气不滞，行气则血活瘀易化。方中还加枯梗之升，引诸药上行;配积壳可开胸中气滞，以利化瘀;又配怀牛膝之降，引血下行，使瘀血下趋 此则全身上下皆可覆盖到。本方配伍之妙，在于气血同调，升降并用，能使气畅血活瘀去新生，功在行气逐瘀，主治胸中血府瘀血引致的诸多病症，可谓治疗气滞血瘀的 第一良方。然人体胸中有心、肺，又为宗气之所在，是气血斡旋之要地。若胸中为瘀血阻滞，气血不行，法当行气逐瘀，使瘀去气行血活，则病除身安。为此，若选血府遥 瘀汤用之最能胜此大任。
王清任在其书中列举该方所主治的病症有∶头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天 亮出汗、食自胸后下、心里热(名曰“灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发一阵热，共 19 种病症。此外，尚有与他方交替施用所治的5个病症，实际上本方所治疗的病症达24 种之多。为便于记忆和临床应用，笔者将王清任此方所治病症归纳成以下几类∶
(1)各种痛证∶王清任用此方所治的痛证包括头痛、胸痛。此类头、胸疼痛皆由 瘀血阻滞所致的，多由瘀血阻滞血府、脉络，则气机不调，血脉失畅，而致瘀血所瘀部 位发作疼痛，即如头、胸等部位所作的疼痛，此多为久痛，痛久必瘀而入络。疼痛多为 刺痛，痛位固定，阴雨天及夜间痛甚，并反复发作难止。若常法久治不效者，则可从瘀 血论治，选用本方治之，效佳。
(2)瘀热∶包括午后潮热、晚发阵热、潮热夜甚及劳病发热、小儿疳热、牙疳发热、 灯笼热等因瘀血内阻，血滞气聚，营卫失和而作的发热，此乃因瘀而热也。也有因外感、热毒之邪与血相搏，蕴热不解，是因热邪伤血而致瘀，发作瘀热。此热多为内有烧 热而兼身热者，后半日发热，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不热。或见日落前后烧2小时，再轻者，则热1小时。但亦有内烧热而无身热者，如灯笼热，或觉有热，但体温 不高，或一阵烘热，面赤而烧者，日久不愈，均为瘀热。
(3)肝郁血瘀∶包括王氏所治之瞀闷、急躁、肝气病等，因于肝气郁滞而致血瘀之证。若肝气失于疏泄，肝郁致瘀，血不养肝，肝失血养，症见患者情志抑郁，闷闷不乐而寡欢，平素性急易怒，胸闷，时善太息，胁肋胀痛，或刺痛，多在植物神经官能失调所 致的神官症、更年期综合征、高血压病、抑郁症、动脉硬化、脑供血不足、脑梗死、脑萎缩、阿尔茨海默病等病程中出现。
(4)神志病∶包括王氏用此方所治的心慌心忙、夜不安、不眠、夜睡梦多、自汗、盗汗、小儿夜啼等症。诸病多由血府瘀血内滞，血不养心，神明失养，进而导致神志不 安。症见夜卧不安，失眠，多梦，盗汗，久则心烦，心悸，心慌，心悬，终日心神不定，神情紧张，不耐思考，头晕头昏，记忆力差，精神萎靡，时欲欠伸，汗自出等。
(5)肺胃气逆∶包括王氏用本方所治的干呕、呃逆(俗称打咯忒)、饮水即呛、食自胸后下。此因血府瘀滞，胸中大气运行不畅，肺胃之气不降，故胃气上逆而作呃逆、呕 恶，或呛，或食物吞咽不顺，甚则吐血。肺气上逆则作咳、作喘，或咯血、吐血、鲤血等。上述诸症可见于胸、肺、胃、食管肿瘤，以及急慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘、反流 性胃炎、食管炎、肠胃炎、膈肌痉挛、贲门痉挛等病症之中。
(6)疑难怪病∶包括王氏用本方所治的胸不任物，或胸任重物等。此等怪病是由 瘀血阻滞胸中血府，气机升降失常，则病有怪异之感。如因于瘀阻气机，郁积胸中，则觉胸部有如石压感而不任重物;血瘀气滞、气不行血，而借外界压力助气行血，故喜任物。此为患者自觉症状，皆由胸中瘀血使然。自古即有“怪病多瘀”之论，故对如此怪 病，若经久治不愈或未从瘀血论治者，皆可改用活血化瘀行气之法治之可效。
总之，凡见上述若干病症，王清任先生皆辨由胸中血府瘀血所致，而用王氏自创逐瘀汤治之获得显效。
笔者多年来临证运用本方体会到在理气化瘀方中，以本方最为理想，用之也得心 应手。笔者常用本方加减治疗冠心病心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏病、胸部外伤肿 痛、肋间神经痛、肋软骨炎、神经官能症、抑郁症、脑震荡后遗症、高血压病、急慢性脑 血管病、脑梗死、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病外周末梢神经炎、顽固性失眠、心律失常、自汗、盗汗、癫痫、痛经等多种病症，皆取得了显著的疗效。不过，笔者在运用本方时还据症对本方加减用之。例如，瘀血入络所致的顽固性头痛，选加蝎子、蜈蚣、石楠叶、芜蔚子、白芷、延胡索等;气机郁滞者，加香附、川模子、青皮等;瘀血经闭、痛经者，去桔梗、选加香附、益母草、水蛭、白芍、炙甘草、泽兰;胁下有痞块，属血瘀所致者，加 三棱、菠术、郁金、土鳖虫、水蛭等。在临床具体应用时，因肝火引发血管神经性头痛 者，可加天麻、龙胆草、蔓荆子、芜蔚子;顽固性失眠者，加枣仁、半夏、夏枯草、茯神、苦参等;糖尿病并发末梢神经炎者，加炙地龙、木瓜、天麻、豨签草、石斛等;心绞痛者，加丹参、参三七、姜黄;癫痫病者，加胆星、石莒蒲、郁金、天竺黄;顽固性呃逆者，加柿蒂、刀豆子、蜈蚣;耳鸣耳聋者，加磁石、葛根、蝉蜕;久病咳喘者，加炙麻黄、射干、杏仁、蔓 荆子;若属过敏性哮喘者，选加徐长卿、蝉蜕、益母草、乌梅、五味子、防风等。凡此，皆因症候病机不同而用本方加减变化治之。此为笔者多年运用本方的一部分临证经验，还可因病症不同，采用不同的加减方药治之。
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